G = grado histológico de diferenciación
bien diferenciado 1 punto
moderado o bajo 2 puntos
E = extensión extratiroidea da 1 punto
S = tamaño x 0.2
Si es mayor de 4 implica alto riesgo
Si es mayor de 6 implica mal pronóstico
Si el escore es de alto riesgo esto indica TIROIDECTOMIA TOTAL.
TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL
INDICACION:
Tumores malignos anteriores, de 2 cms o menor
Tumores benignos
Tumores en el istmo
En el lóbulo contralateral por sospecha de multicentricidad
AGES - 4 (90% de los pacientes)
PASOS DE LA CIRUGIA:
SE HACEN EN UN LADO PRIMERO Y LUEGO SE REPITEN EN
EL OTRO SI ES NECESARIO
Colocar el paciente con el cuello en hiper-extensión
Pedir 20° de Trendelemburg
Marcar la línea media del cuello con azul de metileno
Marcar con una seda el sitio de la incisión (debe quedar la
misma distancia a ambos lados de la línea media)
Incindir en collar en la línea de Langer 1 dedo arriba de la
unión manubrio-esternal (incisión de Kocher) hasta ver las venas
yugulares anteriores.
Disecar el flap superior con disección cortante con todo y el
platisma hasta la escotadura del cartílago tiroides utilizando
5 murphys para traccionar el flap
Tomar el flap por la grasa subcutánea, NO por el borde de la
piel
Disecar el flap inferior con disección cortante con todo y el
platisma hasta la escotadura del manubrio esternal utilizando
5 murphys para traccionar el flap
Fijar con seda 2-0 el flap superior al campo de la barbilla y
el inferior al campo sobre el esternón
Disecar la fascia medial a los esternocleidomastoideos
Incindir la línea media en la fascia de los músculos
pre-tiroideos desde la escotadura del cartílago tiroides a la
escotadura del manubrio esternal
ORDEN DE APARICION DE MUSCULOS PRE-TIROIDEOS:
ESTERNOHIODEO
ESTERNOTIROIDEO Se origina justo por encima del
polo superior del lóbulo tiroideo. En su borde
lateral va el asa del hipogloso (de abajo hacia
arriba).
Disecar con disección ROMA los músculos pre-tiroideos para
separarlos del lóbulo tiroideo. Cuidado al disecar detrás del
esterno-tiroideo.
Seccionar los músculos pre-tiroideos si están tomados por el
tumor, dejándolos adheridos a la glándula
Disecar entre el esternohioideo y el esternotiroideo
contralateral si solo se desea explorar el lóbulo contralateral.
BOCIOS ADENOMATOSOS solo requiere hemitiroidectomía.
Separar los músculos lateralmente para exponer el lóbulo a
resecar. Esto funciona en tiroides grandes pero NO ES ACONSEJABLE
EN CANCER.
Seccionar ambos músculos pre-tiroideos lo mas cefálico posible.
CUIDADO CON LA VENA YUGULAR (retraerla con separador vascular).
Tener cuidado de abarcar el origen del esternotiroideo.
Seccionar nuevamente el músculo esternotiroideo justo por
arriba del polo superior tiroideo para exponer mejor el polo
superior.
Liberar en el borde lateral los músculos pretiroideos para
poderlos retraer mejor.
Ligar la vena tiroidea media. CUIDADO CON EL NERVIO RECURRENTE.
Visualizar si el nervio laríngeo inferior es NO-RECURRENTE en
cuyo caso acompaña a la arteria tiroidea inferior.
EL NERVIO LARINGEO RECURRENTE en el lado derecho tiene un
trayecto más oblícuo (no va en el surco traqueo-esofágico),
ya que rodea la arteria subclavia (que está más lateral). El
el lado izquierdo el trayecto es más vertical pues rodea el
ductus arterioso. Una pequeña lengueta de tejido tiroideo
puede envolver anteriormente al nervio recurrente. No
siempre existe.
LA ARTERIA TIROIDEA INFERIOR puede pasar por delante, detrás
o rodear con sus ramas al nervio recurrente. En el punto en
donde penetra en el músculo crico-tiroideo es donde entra a
la laringe el nervio recurrente. Allí también se encontrará
la glándula paratiroidea superior.
EL LIGAMENTO DE BERRY. En la parte posterior y medial del
lóbulo tiroideo. Es el ligamento suspensorio del tiroides y
envuelve el nervio recurrente justo a su entrada en el
músculo cricotiroideo. Tiene una pequeña arteria y vena que
si sangra NO DEBE LIGARSE (o se lesionará el nervio), solo
aplicar presión leve ó Gelfoam.
Retraer medialmente el lóbulo tiroideo y lateralmente la
arteria carótida y la vena yugular interna
Disecar abriendo la tijera ó con disectores por detrás del
lóbulo tiroideo hasta visualizar las glándulas paratiroideas y el
nervio recurrente laríngeo. DISECAR DE ABAJO HACIA ARRIBA.
GLANDULA PARATIROIDEA INFERIOR:
Se visualiza primero pues
está anterior al nervio recurrente y justo por debajo de la
arteria tiroidea inferior.
NO SECCIONAR NINGUNA ESTRUCTURA hasta haber visualizado el
nervio recurrente.
Seguir el nervio recurrente hasta donde cruza los vasos
del polo inferior
Ligar vasos del polo inferior. Dejar la arteria tiroidea
inferior ya que irriga las glándulas paratiroides.
Disecar el istmo tiroideo (despegarlo de la tráquea)
Seccionar el istmo tiroideo
Traccionar lateralmente el polo superior para exponer los vasos
tiroideos superiores y separarlos del nervio laríngeo externo NO
USAR CAUTERIO Y DISECAR DE MEDIAL A LATERAL.
EL NERVIO LARINGEO EXTERNO
es rama del laríngeo superior,
inerva el músculo crico-tiroideo. Su lesión no permite
tensar las cuerdas vocales. Puede correr junto con los
vasos del polo superior.
Ligar lo más distal posible los vasos del polo superior SOBRE
LA CARA MEDIAL DE LA CAPSULA disecándolos con una pinza en
ángulo.
Colocar murphys rectas en toda la periferia del lóbulo
tiroideo.
Seccionar en forma circunferencial la cápsula
Colocar en forma subsecuente más murphys en la substancia
tiroidea.
Ligadura de las pinzas al retirar el lóbulo tiroideo.
Cerrar la cápsula tiroidea tanto en el istmo contralateral como
en el remanente del lóbulo resecado.
Sutura de los músculos pretiroideos seccionados
Afrontar músculos pretiroideos en la línea media
Colocación de penroses que se sacan justo por arriba de la
escotadura del manubrio esternal en la línea media.
Cierre de la piel con grapas o con sutura intradérmica. Las
grapas se pueden aflojar al tercer día post-operatorio y
retirarlas al 5to día.
TIROIDECTOMIA TOTAL
INDICACIONES:
Solo en el 10% de los casos es necesaria la tiroidectomía total
Tumores malignos + 2 cms
Tumor con compromiso de la cápsula
AGES + 4
El procedimiento abarca: Hemitiroidectomía con istmectomía y
remoción del lóbulo piramidal + disección del nivel 6.
Si el nivel 6 es positivo a metástasis ganglionares deberá
hacerse disección selectiva de niveles 2, 3 y 4.
Realizar laringoscopía si el paciente tiene ronquera o ha
tenido otra cirugía de cuello previa (para ver si no hay
compromiso de la movilidad cordal desde antes de la cirugía)
PASOS DE LA TIROIDECTOMIA TOTAL RADICAL:
(SOLO LOS PASOS QUE SON DIFERENTES A LA TIROIDECTOMIA SUB-TOTAL)
Disecar las paratiroides de la glándula tiroidea dejándoles
pedículo vascular. Si están muy anteriores y no se puede dejar
pedículo enviar una para biopsia por congelación y si se confirma
que es paratiroides implantarla en el esternocleidomastoideo.
Implantar la paratiroides resecada con trozos de 1 mm en varios
lugares del esternocleidomastoideo.
Remover todo el lóbulo tiroideo con su cápsula y se inspecciona
para ver si ha quedado otra paratiroides.
INDICACIONES POST-OPERATORIAS:
Vigilar por
Chevostek:
Trousseau:
Control de calcemia por laboratorio
gluconato de calcio
1 gr endovenoso c/8 luego 5 gr V.O. c/d
Determinar calcio sérico a las 24 hs y si es menor
de 7 dar 10 gr de calcio c/d.
vitamina D (Calcitriol) 1 x 1 al siguiente día
alta a las 48 horas con:
carbonato de calcio 5 ó 10 grs vía oral c/d
Oxido de Magnesio 140 grs 3vd
vitamina D
Todo durante 4 semanas.
El destete iniciarlo quitando la Vit D.
y 1 semana después quitar gradualmente el calcio oral
1 gr. cada día
Si el paciente es sometido a radioterapia:
carbonato de calcio y vitamina D hasta 4 semanas
después de finalizado el tratamiento
COMPLICACIONES:
RONQUERA POR LESION DEL NERVIO LARINGEO RECURRENTE
INHABILIDAD PARA GRITAR O CANTAR POR LESION DEL NERVIO
LARINGEO EXTERNO
